Главный врач Черкасского онкодиспансера Виктор Парамонов: "Боли быть не должно!"

Главный врач Черкасского онкодиспансера Виктор Парамонов: "Боли быть не должно!"В 2009 году Верховная Рада Украины приняла Закон «Об обороте в Украине наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов и прекурсоров». Парадоксальным образом принятый Закон не упростил, а серьезно усложнил работу украинских медиков, а жизнь многих больных сделал попросту невыносимой. Почему? Об этом «Провинции» рассказывает главный врач Черкасского областного онкологического диспансера, заслуженный врач Украины Виктор Парамонов.

- Сколько людей в Украине нуждаются в ежедневном приеме таких препаратов?

- Мне трудно говорить обо всей Украине. В Черкасской области –несколько тысяч человек. Это потребность даже не для обеспечения комфортной жизни…Не мною сказано, что боль превращает человека в нечеловека. Я бы добавил – хроническая боль. 80 % таких людей – это онкобольные.
Сегодня мы руководствуемся приказом Минздрава, составленном на основании Закона «Об обороте в Украине наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов и прекурсоров». За неделю до сложения полномочий этот приказ подписал экс-руководитель Минздрава Князевич.
Кстати, сейчас он возглавил Лигу содействия паллиативной медицине в Украине. Парадоксально, но одной из первых задач Лиги является внесение изменений в данный Закон, чтобы сделать его более демократичным и гуманным по отношению к больным. Уже перестав быть министром, Князевич сказал: «Тогда мне подчиненные не сказали, что именно я подписываю…».
Все подзаконные акты, написанные на основании Закона «Об обороте в Украине наркотических средств…», направлены на одно – не пущать, неустанно контролировать и т.д.
В лечебных учреждениях – тотальная слежка. Врач следит за медсестрой, главврач – за обычным врачом и т.д. Придумана многоступенчатая процедура получения лицензий на право использовать в работе наркотические и психотропные средства.
Что нужно сделать, чтобы получить лицензию на право пользоваться этими препаратами? Собрать массивный пакет, в котором - название больницы, ее устав, подтверждение того, что мы проводим более 5 тысяч операций в год, и без этих препаратов их проведение невозможно, нужны дипломы врачей и их специализация. Всего этого, согласно Закону, недостаточно, чтобы больница могла купить ампулу трамадола. Нужна еще отдельная лицензия на право деятельности в этой сфере!
Это целая кипа бумаг, которую мы в течение нескольких месяцев собираем по Черкассам и Киеву, чтобы получить лицензию всего лишь на 2 года!
Заорганизованность такова, что пациенту в этих новых правилах вообще не нашлось никакого места.
Любой медработник - потенциальный наркодиллер. Он изначально лишен доверия. Врач обязан контролировать медсестру, которая, так считают разработчики Закона, может в любой момент пустить эту ампулу «налево» или – уколоть себе. Врач изначально получается честнее, чем медсестра. Почему? Непонятно. Это сплошная система – комиссия, надкомиссия…В Черкасском онкодиспансере, к примеру, это все «многоэтажно» выстроено. И эта система работает.
К чему я это все веду? Всё это стало причиной того, что медикам в небольших больницах, врачам семейных амбулаторий ( где всего –то один врач и одна сестра) тоже необходима такая лицензия. Ведь каждый из них – юридическое лицо. А значит ему тоже нужно собирать такую папку. Но чтобы объехать и обойти все инстанции у врача амбулатории нет финансов и времени. Чтобы получить прошлую лицензию Черкасскому онкодиспансеру потребовалось около 20 тысяч гривен. Это всевозможные платежи, бумажки и так далее. Скажите, где сельская амбулатория найдет такие деньги? Они на содержании у куцего сельского бюджета. Если они на 20 тысяч накупят лекарств на год – уже спасибо.
К чему это привело в стране в целом? Медики и медучреждения дружно пытаются избежать получения таких лицензий в принципе. Всеми силами стараются не держать у себя такого «проблемного» больного. Лучше отвезти его в районную больницу. Там есть лицензия, и пусть там ему вводят такие препараты. Там он и будет доживать.
Но это паллиативно-хосписная группа больных. То есть -в обозримом будущем прогнозируемо умирающие больные. Медики обязаны обеспечить им качество остатка их жизни. А качества с болью быть не может!
Потом – хуже. В ход идут эти не очень красивые разговоры: «Вот мы вам процедуру сделаем, потерпите…» В мире этого нигде нет! Боль должна быть снята. Медикаментов для этого в современной медицине более чем достаточно. Во многих странах противоболевая терапия – это целая профессия. У нас, к сожалению, нет.
Так вот, с одной стороны от забюрократизированности и дороговизны получения лицензий страдают лечебные учреждения, с другой стороны – сами медики во время дежурства …
У нас же ампулы еще старые, советские. По ампуле что-то может потечь. Краска может стереться. Абсурд, но выходит, что основное– хранение ампул и - чтобы краска с них не слезла! И потом обязательно сдать ее пустую. Там же все серьезно – учет, подсчет.
Конечно, где силовым структурам легче всего делать себе показатели? На медучреждениях!
Мировая статистика такова: 2 % наркомании имеет медицинские корни. Кстати, Грузия, либерализовав многое, в том числе и медицину, приведя ее к общемировым стандартам, за 5 лет имеет лишь 2 случая сбыта наркотиков медиками.

- У крупных медучреждений тоже проблемы?


А как же! Поскольку Черкасский онкодиспансер – один из самых крупных потребителей таких препаратов, то у нас постоянные проверки. И те медики, которые вообще-то медициной должны были заниматься…Я приказом определяю их в комиссии. Они обязаны ходить и проверять коллег. Все они считают, перечитывают, пересчитывают…
Но подождите! Лучше больному помочь лишний раз встать с кровати, пройтись по коридору.
Вышло так, если читать приказ Минздрава №11, что идеальная больница – это там, где вообще нет таких препаратов. Подсознательно медики тоже начинают так думать. Например, ночью надо бы этому больному дополнительно назначить лекарство. Сразу мысли: а как там это правильно делается? Комиссия – нужна или нет? А я ночью – один. Сейфа в нашем отделении нет. А как взять ключ от сейфа в соседнем отделении? А не будет ли это нарушением закона? А больной…Вообще, может больной потерпит немного? Ведь этот ужас у нас продолжается годами!

- Получается, что из этой «схемы» больной выпал, а врач превратился в надзирателя?

- В первую очередь, «выпал» лечебный процесс. Ведь для нас, для онкодиспансера, - это обычные лекарства. Имея многолетний опыт использования этих препаратов, могу точно сказать – никто из больных в нашем учреждении еще наркоманами не стал. Я говорю о тех пациентах, которые получали эти препараты в течение многих месяцев и даже лет.
К примеру, в сельской местности приехали со справкой, что больной нуждается в наркотическом обезболивании. Больной, приехав в село, лежит дома. В районной больнице взяли пакет препаратов. Кто-то же должен эти препараты уколоть. Кого-то для этой цели вызывают специально. Ночью укололи. А днем? Ну, как-то перемучается, как-то перетерпит. А почему не три укола в день, почему не пять? Где написано, что колоть нужно два раза? Иногда спрашиваю у врачей: «Сколько максимально раз можно больного уколоть в день?». Длинная пауза…Потом отвечают: «Три». А почему три? – Ну, пять. – Почему пять? А двадцать пять? – Ну. нет…А почему? Где написано, что это запрещено?
У врачей включается внутренний барьер и возникают эти искусственные ограничения и самоограничения. А кабы чего не вышло…
Следующий момент: Украина – уникальная страна в Европе, в которой отсутствуют так называемые опиоидные анальгетики пролонгированного действия. Это не те препараты, к которым у нас привыкли: укололи, а ночью через три часа – боль. Что делать? «Терпите, родненький, следующий укол в 9 утра». А что же до 9-ти делать? – «Ну, как-то там терпи…»
Так вот – такие лекарства есть. К примеру, в Польше большинство онкобольных в таких стадиях развития болезни (к сожалению, неизлечимых стадиях) – их всех держат на фентаниловых, ретардовых анальгетиках. У нас в стране их не выпускают. Польша их покупает за рубежом, а Украина – нет.
Следующий момент: вся Европа и практически весь мир давно потребляют таблетированный морфий. Тот же морфий, но в таблетках. В Украине – нет таблетированного морфия! У нас спрашивают: морфий в таблетках? А как же его списать? Нужно же пустую ампулу показать. Пересчитать. А как пересчитать таблетки? Составить ведомость: ответственный такой-то сдал, ответственный такой-то – принял.

-Почему тогда врачи не протестуют против этого маразма?

- Протестуют. Украина сегодня подвергается тщательному мониторингу со стороны всевозможных международных организаций. Нас серьезно критикуют. Ведь лекарства, необходимые нашим больным, как воздух, стали для многих фактически недоступными.
Возьмем так называемые трансдермальные системы. Попросту- пластыри. 5-6 лет назад одна из швейцарских фирм зарегистрировала такой пластырь. Он назывался дюрогезик. Это обычный пластырь, который приклеивается на любой участок кожи. Пациент приклеил – и на 72 часа ему не нужно думать о каких-то ампулах. Да, такой пластырь дороже, чем несколько упаковок морфия. Когда такой пластырь появился в Украине, мы закупили несколько десятков тысяч. Потом он исчез.
Но было исключительно удобно. Больной в послеоперационный период приклеил себе пластырь на живот – и 72 часа у него продолжается безболевой период.
Так вот: у наших перестраховщиков возник вопрос: а когда прошло 72 часа, куда же потом девать эту «тряпочку»? Как ее списывать, актировать и так далее? Не сварят ли потом её в ложке и не введут ли себе после этого?
Так вот – во всем мире, в той же Польше, больной берет такой пластырь и просто выбрасывает. И всё. Из них ничего приготовишь. У нас же – кабы чего не вышло…
В Украине такие трансдермальные системы вообще не прижились. А во всем мире это на потоке. Дороговато? Но для того и существуют социальные фонды, бюджетные программы, чтобы такой категории больных компенсировать часть стоимости медпрепаратов. При таких условиях к больному не надо прикреплять патронажную медсестру, не надо лишний раз заглядывать, не нужно родственнику рядом сидеть - пускай на работу ходит.
Абсурд! Врачу, которому доверяют сложнейшие операции, от которых зависит жизнь и здоровье больного, нельзя одному принять решение о назначении больному морфия. Можно только комиссии из трех человек. Врач может пойти на сложнейшую 8-часовую операцию. Это – можно. Говорят: «Ну, это же морфий!». А у врача нож в руках. Это – ничего? Когда ты со скальпелям, рядом с сосудами, где одно неверное движение – и всё; тут не нужно рядом двух контролеров…А у нас комиссия – «тройка», как в 37 году.
Как будто сегодня в медицинских верхах победила трезвая точка зрения. К Закону готовятся изменения, которые, надеюсь, в скором времени будут внесены в Верховную Раду.
Наш нынешний министр Раиса Богатырева заявила о полной поддержке, поскольку фактически это нарушение прав человека на использование лекарств, которые снимут ему боль.
Ведь такое рутинное лицензирование отбивает охоту всем от всего. В Крыму «доработались» до того, что осталось всего две аптеки на весь полуостров, где принимались «розовые» рецепты на эти препараты. Такой рецепт имеет ограниченный срок годности. Аптеки у нас сегодня, в основном, коммерческие структуры. Собственники крымских аптек подумали: зачем нам эта головная боль – ездить в Киев за этими лицензиями? Сплошные проверки. Какой из этого бизнес? Как правило, это не очень дорогие лекарства…
В тех областях, где сохранилась сеть коммунальных аптек, где они подчинены областным администрациям (как в Черкасской области), можно надавить – берите, вы обязаны.
А в Крыму доигрались: людям приходилось ездить за рецептом по 120-150 километров. А больной ведь может быть с метастазами, с паталогическими переломами костей… Представьте, приехал человек, а в аптеке – переучет…Приезжайте завтра. А у человека – болит…
В порядке эксперимента упростили механизм получения лицензий для Крыма. Но никто из крымчан не захотел их брать! Интерес отбили прочно и надолго. У бизнеса к продаже таких препаратов душа и так не лежит. Это больше социальная функция.

- Сколько еще терпеть больным?


- Профильные совещания в Украине проходят регулярно. На своем уровне стараемся максимально упростить пациентам процедуру доступа к препаратам. Например, при выписке даем пациенту справку (на всякий случай): «При клинической необходимости … нуждается в приеме соответствующих препаратов». Ведь еще не в каждом районе области есть онкологи. И теперь у человека есть документ, который дает ему возможность лишний раз никуда не ездить.
Кроме того, Черкасская область в отличие от того же Крыма, сохранила огромную сеть коммунальных аптек. Их можно обязать – берите лицензию! Выгодно – невыгодно, но они вынуждены это делать. Частники разнообразили рынок лекарственных препаратов. Но им невыгодно продавать такие лекарства, и получается, что страдают больные.
Поэтому при внесении изменений в Закон к проблеме нужно подойти комплексно. Лучше, конечно же, написать новый Закон. И во главу угла должна быть поставлена не возможная гипотетическая утечка наркологических препаратов на черный рынок.
Положа руку на сердце - пусть себе утекает. Если этими утечками вся наркомания в стране ограничится, то Украина будет здоровой страной.
Во главу угла нужно поставить больного, его интересы. И как можно больше упростить все процедуры. Меньше разрешений, круглосуточная доступность лекарств, доступная патронажная служба и т.д.
Вот эта предупредительная нормативная база – кабы чего не вышло! – выхолостила суть, предназначение этих лечебных препаратов. То, что мизерная часть попадает на «черный рынок» - это уже вторично. Из-за неразумных перестраховок люди страдать не должны…
28.05.2012 19:00
Якщо знайшли помилку - повідомте нам, виділіть її та натисніть Ctrl+Enter